붙임1) 청소년영상제 참가신청서 및 작품설명서

제17회 평택시 청소년영상제 참가 신청서
팀명(소속)			지도교사
지도교사 연락처			e-mail
참가작품	1. 작품명: 2. 장르: 3. 작품시간: (참가작품은 15분 이내로 한다.)
제작 단체 소개
참가자 명단 ※ 참가자가 많을 시 명단 별지 작성 가능
이름	학교/학년	전화번호		역할	생년월일
(대표)
시사회 요청사항
위와 같이 “제17회 평택시 청소년 영상제” 참여를 신청합니다. ▶ 타 행사의 수상작은 수상에서 제외됩니다. ▶ 영상제 시상식 불참시 수상에서 제외됩니다. 2020년 월 일 대표 : (인)
* 개인정보 취급 및 촬영동의 (동의 거부 시 참가불가)	□ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. - 개인정보의 수집․이용 내역 : 본인확인, 명부 관리, 통계자료 산출, 평택시청소년문화센터 영상제 활동 내용 전달 등
* 공모전 동의안 (동의 거부 시 참가불가)	□ 동의 ▶ 평택시청소년영상제 작품 상영 및 시사회 참여 ▶ 평택시청소년문화센터 청소년 활동내용으로써의 자료 사용(보고서, SNS홍보) ▶ 작품 출품작의 권리는 주최측과 출품자(또는 제작자)가 가지고 있습니다. ▶ 기타 비영리 목적의 사업에 사용
첨부자료	1. 참가신청서 및 작품 설명서 2. 영상작품파일 3. 작품활동사진
평택시청소년문화센터장 귀중